В этом году мой рабочий стаж по эндокринологии составит 10 лет. Все эти 10 лет я веду амбулаторный прием в поликлинике. Принимаю большое количество пациентов с различной патологией, насмотрелась уже на всякое.
И что меня пугает больше всего, так это ожирение у молодых. С каждым годом все больше молодых ребят с ожирением 2-3 степени. И теперь уже перестал быть редкостью сахарный диабет 2 типа у 20-летних. Помню, что когда-то у меня был душевный диссонанс, если диабет находили в 35 лет. А теперь и в 18-20 лет есть такие пациенты. Конечно, все эти ребята очень толстые ( более 100кг). Конечно, все они уверены, что не передают, но это не так.
Как бы людям не хотелось найти виноватого в своем ожирении, виноват всегда сам человек. Ладно, я ещё понимаю ребят молодых, там мозг не окрепший, соблазнов много.... Но не могу понять 30-40 летних людей, которые сидят в кабинете, обтирая пот струящийся со лба ( от того, что на второй этаж поднялись) и ноющих, что все у них болит, что у них высокое давление, что двигаться им тяжело и т.д.
Они идут к психологу, который обнимает их и говорит - ты ни в чем не виноват, просто у тебя тонкая душевная организация, и твой вес - это защита от внешнего мира ... Занавес.
Вместо того, чтобы открыть глаза человеку на его проблему, продолжается культивация чувства собственной важности и особенности.
Так вот, хочу сказать, что такой вес это прямая дорога на кладбище в гробу большого размера, а перед этим глобальный геммор для всей семьи. Речь не о красоте, а о здоровье, которого нет у людей с ожирением.
Это я пациентам на приеме озвучиваю, они конечно недовольны. Единицы соглашаются на медикаментозную терапию, потому что дорого)) я говорю, есть будете в 2 раза меньше, на еде съэкономите .
Пару человек сделали бариатрическую операцию, жизнь изменилась.
А большинство продолжают жрать и расширяться в пространстве.

Всем большой привет! Рада видеть, что в полку интересующихся прибывает) сегодняшний пост - про лечение инсулинорезистентности (ИР).

1) модификация образа жизни для того, чтобы снизить избыточную массу тела и убрать стеатогепатоз (ожирение печени). Меньше кушать, больше двигаться, все как обычно) Был вопрос про дробное питание – пожалуйста, если вам удобно и легко поддерживать здоровье таким методом. Официально рекомендуется питание по методу «гарвардской тарелки» и средиземноморская диета. Что очень важно понять: мы едим не для похудения, а для здоровья. И нормальная масса тела – результат восстановленного здоровья.

2) Метформин. Препарат, который снижает ночную выработку глюкозы печенью. Также немножко помогает с обменом липидов и снижает всасывание углеводов.  Можно применять как дополнение к улучшению образа жизни, включен во все клин. рекомендации. Я обычно назначаю и смотрю через три месяца: глюкоза и пищевые привычки стали лучше – супер, продолжаем. Не помогло – надо разбираться с нарушениями пищевого поведения или искать другие причины ИР.
По результатам исследований метформин реально помогает снизить массу тела в долгосрочной перспективе. тык Нельзя применять Метформин при хронической болезни почек ст. С3б и дальше; при повышении АЛТ/АСТ более 100 ЕД/л; при острых заболеваниях. Также нежелательно пить много алкоголя совместно с приемом препарата.

3) При болезнях сердца/почек в клин. реки врываются препараты – ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера или кратко ИНГЛТ-2 (дапа-, эмпа-, ипра-, канаглифлозины). Могут применяться для улучшения функции названных выше органов и помогают снизить ИР, массу тела и улучшить здоровье печени. Выводят глюкозу с мочой. Многим женщинам не подходит из-за риска циститов и грибковых инфекций половых органов, поэтому необходима профилактика (обычно соблюдения базовой гигиены хватает).

4) Глитазоны (тиазолидиндионы или ТЛД). Применяются только при диабете, вроде как на молекулярном уровне помогают при ИР, но на практике снижается только уровень глюкозы. Есть даже данные, что масса тела только прибавляется, поэтому not approved  в большинстве случаев! тык Нежелательные препараты при проблемах с сердцем.

5) По некоторым данным, при синдроме поликистозных яичников, который тоже вызывает ИР, помогает инозитол. тык Увеличивается количество эффективных овуляций, снижается ИР, легче снизить массу тела. Отзывы местами противоречивые, но почему бы не попробовать, если не получается наладить здоровье своими силами?

6) Агонисты рецепторов глюкагонподобного пептида-1. Было много вопросов про них) Это чудодейственные препараты – лираглутид, семаглутид, дулаглутид, менее чудодейственные – эксенатид, ликсисенатид (зарегистрированы в РФ, есть и другие). Для лечения ожирения и инсулинорезистентности используется только лираглутид (Саксенда), остальное официально только при сахарном диабете 2 типа!  Суть действия кратко: очень хорошо регулирует выбросы инсулина на еду, замедляет опорожнение желудка (ощущение вечной сытости), снижает аппетит (воздействие на рецепторы в центрах голода в гипоталамусе). Крутые препараты, могут очень сильно помочь в снижении массы тела, снижают уровень глюкозы просто потрясающе. Но хочу заметить, что основной механизм в похудении – это именно влияние на аппетит, а не «сжигание жира, как в печи» пруф. Дополнительно защищают сердечно-сосудистую систему, потенциально - почки. По льготе при СД 2 типа бывают в СПб, в ЛО не бывает.

7) Сибутрамин (редуксин, голдлайн). Стоит его упомянуть, раз агонисты ГПП-1 фиг найдешь. Наверняка многие девочки лет 10-15 назад сильно интересовались этой «чудо-таблеткой». Препарат снижает аппетит через действие на мозг (по сути, похож на антидепрессанты, но на центр принятия решений по заказу пиццы действует чуть эффективнее, чем на все другие). Снижается масса тела и инсулинорезстентность. FDA (Американская организация, контролирующая препараты и пищевые продукты) не рекомендует сибутрамин людям с любыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У нас в стране контролируемые заболевания (например, гипертония) не противопоказание. Основные побочные эффекты – повышение давления, пульса, сухость во рту и запоры. Абсолютно точно нельзя принимать сибутрамин с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, аритмии и тд), с психическими и неврологическими расстройствами; также есть более редкие противопоказания, поэтому всегда сверяйтесь с полным списком=)

P.S. Применяйте любые препараты только после очной консультации специалиста <3

P.P.S. При необходимости связаться лично – телега vanadium409

Всем привет! Села писать про метформин, и поняла, что без рассказа о базовых понятиях дальше будет сложновато(
Сахарный диабет — по сути, это повышение глюкозы в крови выше определённых значений. Всегда для врача будет важен уровень глюкозы в вене, многочисленные измерения глюкометром соседки/мамы не дают сразу поставить диагноз. Но спасибо тем, кто может пару раз измерить глюкозу перед походом к врачу, очень помогает понять степень нарушений)
Причины диабета определяют его типы.
1) Первый тип — когда своего инсулина нет вообще. Так получается в результате аутоиммунной реакции: собственные клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, уничтожаются нашим собственным организмом. Как мы любили говорить в универе, "этиология — хз, патогенез — хз". Генная мутация в данном случае, иногда передаётся от родителей. Компенсируется только инсулином, существует много крутых технологий для упрощения жизни.
2) Второй тип — когда инсулина может быть очень много, но организм его " не слышит". Это ооочень грубо говоря) Процесс утраты чувствительности к инсулину называется инсулинорезистентность. И это бывает не только у людей с ожирением!) могут быть дефекты молекулы инсулина, дефекты рецепторов, которые активизируются под действием инсулина, дефекты транспорта глюкозы. Причин много, на всё же основная причина — регулярное потребление вкусняшек и снижение активности, плюс генетический фактор. Бывает и без генетики.
Вообще в организме глюкоза под действием инсулина попадает в жировую, мышечную и другие ткани. При большом потреблении углеводов глюкоза попадает всё больше и больше в жировую ткань, инсулина становится всё больше и больше, рецепторы в жировой ткани теряют чувствительность к инсулину, перестают его "слышать". Это и есть инсулинорезистентность при избыточной массе тела. Глюкоза в крови становится больше, поджелудочная недоумевает и... Вырабатывает ещё больше инсулина. Рано или поздно этот механизм может привести к сахарному диабету второго типа :( в итоге печень покрывается жировой тканью и начинает производить ещё больше глюкозы в ответ на повышение инсулина в крови, от этого всего клетки поджелудочной железы могут сильно устать и перестать вырабатывать инсулин — эффект глюкозотоксичности.
Лечится немедикаментозно (физ.активность, сбалансированное питание) и медикаментозно (классов много, используем 6). Также используются инсулины в небольших дозах, если подозреваем глюкозотоксичность. Потом можно и нужно инсулины убирать!
3) Диабет типа LADA — латентный аутоиммунный диабет у взрослых. "Диабет Жигуль", как его называют пациенты с юмором) Первый тип у взрослых 30+ лет, развивается медленно. Можно на первых порах его не замечать, но симптомы начинают нарастать примерно за 6 месяцев (снижение массы тела, жажда, учащённое мочеиспускание, повышение давления, плохое заживление ран).
4) Диабет тип MODY — диабет 2 типа у молодых. Это генетически обусловленный диабет, дебют у очень молодых людей (уже 3 человека до 25 лет было у меня на приёме с этим типом, а считается большой редкостью), насчитывает аж 14 видов и преимущественно лечится таблеточками. Диагностика — только генетическое исследование, в СПб можно только в Алмазова её сделать, и то не на все виды.
5) различные виды, вызванные лекарствами, редкими генетическими синдромами и т. д.
6) панкреатогенный диабет — в результате воспаления поджелудочной железы, операций на ней. Не самый редкий тип. Т. к. поджелудочная работает плохо, инсулин она выделяет тоже плохо.
И так уже длиннопостище получился) буду рада поотвечать на вопросы)

Есть у меня офигительная история на эту тему. Истории уже лет 7 на данный момент.Работал я раньше врачом-психиатром в обычном ПНД. Приходит ко мне молодая пациентка, в ПНД в первый раз. По анамнезу: наследственность не отягощена, ранее у психиатра не светилась, но примерно полгода назад снизилось настроение, нарушился сон, перестала получать удовольствие от жизни ну и прочая симптоматика, типичная для депрессивного эпизода. Государственной карательной психиатрии она конечно побаивалась, поэтому пошла в частную клинику. Доктор ее осмотрел, поохал, сказав мол "что же вы запустили себя". Но терапию назначил (какую именно не помню уже). Сказав сдать еще кучу анализов тысяч на 30 рублей. И приходить каждую неделю на осмотр (если что, речь не шла о психотерапии, просто осмотры)

Пациентка честно все сдала, начала принимать терапию. И вот вроде получше ей стало, но не так как раньше. А тут еще и деньги как назло кончились. А прием в клинике той стоил на минуточку 5 000 рублей (сумму я даже помню)! И это 2016 год, что для того времени как бы немало. Конечно она понимает, что рецепт заканчивается, а тут еще и с клиники звонят и сообщают, что последние анализы пришли очень нехорошие. И вот у вас один показатель совсем высокий, если будет еще выше, то ваша депрессия в психоз перейдет!

На этом моменте я заинтересовался. Подумал, может я чего-то не знаю в современной психиатрии, тут оказывается лабораторные показатели депрессии разраьотали. Она принесла анализы все с собой. Конечно, какие-то показатели нужны были безусловно (ОАК, гормоны и др). Но больщинство анализов вообще ни к селу ни к городу. И зловещий высокий показатель психоза оказался... С-реактивный белок. Который был в норме, кстати.

Для несведущих - это крайне неспецифический показатель общего воспаления, к депрессивному эпизоду он мало имеет отношения.

Терапию мы ей скорректировали, все с ней потом было хорошо, насколько я знаю.

Но я до сих пор помню ее искреннее удивление, что в государственном ПНД можно было получить БЕСПЛАТНО качественную помощь. Она даже переспросила "а я точно ничего не должна за прием?"

Очень стыдно за коллег, которые разводят на ненужные анализы и консультации. Если ты ставишь цену за прием выше средней (твое право), ну нужно же хотя хорошо лечить.

Обычно медработники стоят горой друг за друга. Во-первых, мы привыкаем к этому ещё во время учебы, во-вторых, специфика работы сама к тому подталкивает. Во многих спорах в интернете мы сначала поддерживаем своих. Но иногда происходит такие вещи, из-за которых ты можешь понять ненависть обывателя к представителям своей профессии.
Эта история произошла больше года назад. Один из наших врачей заболел и его пациентов распределяли между оставшимися. Ко мне на прием попала девушка с больничным по ОРВИ. Жалобы стандартные: субфебрилитет и кашель. Так как в лёгких я услышала свистящие хрипы, я решила назначить ей один сироп, в побочных эффектах которого значится тахикардия и ощущение сердцебиения. Обычно просто так я этот сироп не пишу и начала расспрос: есть ли проблемы с сердцем (лекарство может спровоцировать срыв ритма), с давлением, были ли приступы сердцебиения сами по себе? На что девушка ответила, что у нее случаются скачки давления до 200/100 с тремором рук и вспышкой гнева. Эти данные меня смутили и я посоветовала ей обратиться к эндокринологу и сдать мочу на метанефрины, подозревая патологию надпочечников. "Так я уже все это сдала!" - ответила мне девушка и достала распечатку из частной лаборатории. Анализам было примерно 1.5 месяца и значения были выше нормы более чем в 3 раза. "А вы ходили к эндокринологу с этим?"- спросила я. Девушка вздохнула и поведала мне следующее: разумеется она сразу пошла с этим к эндокринологу. Она решила выбрать лучшего врача из имеющихся, но критерием были не отзывы пациентов, а регалии. Ее выбор пал на нашу эндокринологиню в возрасте, которая имеет кучу научных степеней и работает в 4 клиниках + преподает в университете. Девушка с трудом попала к этому врачу, рассказала о том, что ее беспокоит, показала анализы и что она услышала в ответ? Не поверите. Ответ - вы не там сдали анализы, они у вас неверные, вот сдайте в такой-то лаборатории и обязательно дайте им бумажку с моим штампом.
Для меня это был шок. Я понимаю, что хочется подзаработать. От меня иногда люди тоже идут в частную на обследование. Но в этом случае время терять просто опасно - пациентка при ещё одном кризе вполне может получить инсульт, давление за 200 это не шутка. Благо я хорошо общалась с другим эндокринологом. Да, титулов поменьше, но человеческого там осталось явно больше. Девушку я за руку отвела к нужному специалисту и мы решили так: сейчас избавляемся от простуды и бегом в стационар. Там ее были согласны взять даже с анализами почти двухмесячной давности.
Нашим стационаром девушка была довольна: с ее слов отношение было хорошее, кормили тоже вкусно, кризы стали случаться гораздо реже. Однако на подтверждение диагноза ее следовало отправить в Москву. Мы с эндокринологом оформили документы и спокойно ее туда отпустили.
Ко мне она вернулась где-то через пару месяцев. Москвой пациентка осталась недовольна, потому что снова попала на возрастного обладателя регалий, который прямым текстом потребовал от нее прийти на консультацию к нему в определенную клинику и пересдавать анализы только там. Одно радует - в нашем городе ей поставили верный диагноз и с лечением ее жизнь значительно улучшилась.

Всем привет, сегодня порция мыслей по сабжу с точки зрения эндокринолога.

1. Диеты - зло. Дело здесь, конечно, не в самих диетах, которые просто инструмент, а в использовании этих самых инструментов. Сколько раз вы слышали фразу:"надо сесть на диету, а то у меня что то не так с весом"? То есть рассматривается временное изменение питания, после которого можно будет вернуться к привычному рациону, который, между прочим, и стал причиной нынешних проблем. С точки зрения изменения веса правильно говорить об изменении стиля питания или пищевых привычек, то есть о чем то постоянном и на всю жизнь.

2. Безопасной скоростью снижения/набора веса на питании является около 5% массы тела в месяц.

3. Есть после шести часов вечера можно.

4. Гормоны влияют на аппетит. У пациентов с сахарным диабетом голод - одна из типичных жалоб. И нет, как правило, это не значит что вам нужно срочно бежать к эндокринологу из-за того, что вы однажды проснулись голодным.

5. Интервальное голодание не лучше и не хуже обычных диет.

6. Идеальный рацион у каждого свой. Узнавайте чем питались ваши предки - вероятнее всего их стиль питания подойдёт и вам.

7. Когда врач говорит отказаться от сладкого это означает так же отказ от любого теста. Пирожки, блины, пельмени (хотя мясо из них можно) - нужно исключать.

8. Каша с фруктами - один из лучших завтраков.

9. Изменение веса происходит в зависимости от баланса между расходом и потреблением энергии. Потребляете больше? Получаете килограммы. Считайте калории чтобы избежать подобных конфузов.

10. Около ста миллиардов пациентов клятвенно заверяли меня в том, что они совсем ничего не едят и все равно набирают. Вопрос решался ведением дневника питания, куда пациент писал абсолютно все, что он тащил в рот. У всех было переедание и те, кто готов был с ним работать в итоге скинули вес.

11. БАДы для похудения очень часто содержат сибутрамин. Это лекарственный препарат для похудения.

12. Роль дефицитов микронутриентов преувеличена.

На сегодня, пожалуй, все. Всем удачных выходных.

#интересно

Дугу Линдсею был 21 год, когда его мир рухнул. В первый же день последнего курса университета, где парень изучал биохимию, он вернулся домой и внезапно упал, как подкошенный.

Это было в 1999 году. Вскоре его симптомы стали сильными и неизлечимыми. У него учащалось сердцебиение, он постоянно ощущал слабость и головокружение. Линдсей мог пройти не больше 15 метров и простоять на ногах не дольше пары минут.

Следующие 11 лет он провёл прикованным к постели, пытаясь разгадать тайну своей загадочной болезни.( Collapse )

Врачи разводили руками. Никакие процедуры не помогали. И в конце концов Линдсей понял: если он хочет вернуть свою жизнь, ему придётся делать это самому.

Дальнейшие события поразили медицинский мир.

Болезнь Линдсея явно передалась ему по наследству. Когда ему было 18 месяцев, его мать настолько ослабла, что не могла брать его на руки. Когда ему исполнилось 4 года, она уже не могла ходить.

Она проводила всю жизнь в постели. Медики не смогли поставить точный диагноз. Им было ясно одно: заболевание как-то связано со щитовидной железой.

Тот же недуг поразил и тётку Линдсея, которая ослабла настолько, что не могла даже завязать себе туфли.

Линдсей с головой погрузился в медицинскую литературу, вознамерившись найти ответы. Он консультировался со специалистами по эндокринологии, неврологии, лечению внутренних болезней. Когда у одного из врачей закончились идеи, он направил Линдсея к психиатру.

Тогда Линдсей окончательно осознал, что придётся решать проблему самостоятельно.

Ещё в колледже он нашёл выброшенный кем-то 2200-страничный учебник эндокринологии, надеясь понять, что не так с его матерью. Там он нашёл важный абзац о том, что расстройства надпочечников могут напоминать расстройства щитовидки.

Он решил, что проблема именно в надпочечниках — железах, расположенных над почками по бокам брюшной полости.

Изучив множество медицинских учебников, Линдсей выдвинул гипотезу, что целый класс заболеваний автономной нервной системы может существовать вне привычных категорий, известных большинству эндокринологов и неврологов.

Он купил компьютер, заручился поддержкой одного учёного и взялся за работу.

В итоге он диагностировал заболевание, в существование которого врачи не верили.

О своих открытиях он доложил на научной конференции, вызвав фурор в медицинских кругах.

Дело в том, что многочисленные анализы и обследования не могли выявить в его организме никаких нарушений. Линдсей начал подозревать, что в его надпочечниках есть что-то, что имеет эффект опухоли, при этом таковой не являясь.

В 2006 году обследование показало, что его надпочечники «ярко светятся», рассказывает Линдсей. Эта аномалия вписывалась в его новую теорию.

Наконец он поставил себе диагноз: двусторонняя надпочечная медуллярная гиперплазия.

Говоря упрощённо, это означает, что мозговой слой (внутренняя часть) надпочечников чрезмерно увеличился и стал действовать как опухоль. Надпочечники Линдсея вырабатывали слишком много адреналина.

Эксперты сомневались в точности диагноза. Но помогавший Линдсею врач ручался своей солидной репутацией — и к нему прислушивались.

В медицинской литературе Линдсей нашёл всего 32 описанных случая двусторонней надпочечной медуллярной гиперплазии.

Он пришёл к простому решению: если удалить мозговой слой из его надпочечников (примерно как разрезать варёное вкрутую яйцо и удалить желток), то он пойдёт на поправку.

Для этого ему пришлось придумать собственную операцию.

Он написал 363-страничный доклад с предложением первой в истории надпочечной медуллэктомии — операции по удалению мозгового слоя из надпочечников.

Следующие 18 месяцев он искал хирурга, который бы согласился эту операцию сделать. В сентябре 2010 года Линдсей лёг на операцию, в ходе которой хирург успешно удалил мозговой слой одного из его надпочечников.

Через 3 недели Линдсей уже мог сидеть на стуле до трёх часов подряд. К Рождеству он уже мог ходить по полтора километра, оставляя инвалидное кресло дома.

Но выздоровление шло медленно. В 2012 году ему сделали аналогичную операцию на втором надпочечнике.

Спустя год он с друзьями полетел на Багамы. До этого он ни разу не видел океана.

К началу 2014-го Линдсей перестал принимать большую часть поддерживающих лекарств, от которых зависел 11 лет.

Дуг Линдсей совершил невероятное: спас сам себя. К сожалению, спасти мать он не успел: она была уже слишком слаба, чтобы перенести операцию, и умерла в 2016 году.

16 лет спустя Дуг Линдсей наконец закончил университет, получив степень по биологии.

Сегодня ему 41 год. Он выступает с лекциями, занимается биомедицинскими исследованиями и прекрасно себя чувствует. А главное — не теряет веры в себя и в человеческие возможности.