Удаление грыжи межпозвонкового диска, наверное, самая частая операция в нейрохирургии, но нужна ли эта операция всем, у кого грыжа есть? Чтобы ответить вам на этот вопрос приведу случай из своей практики.
Пациент А, 43 года. Жалуется на боли в поясничной и крестцовой области в течение 3 лет, периодические обострения, во время которых по совету своего терапевта принимает обезболивающие и витамины группы В курсом (7-10 дней). В последнее обострение появились тянущие боли по задней поверхности ноги и слабость в стопе. Пациент самостоятельно проходит МРТ поясничного отдела позвоночника, где ему в заключении черным по белому пишут: «Грыжа межпозвонкового диска L5-S1» и в рекомендациях добавляют «консультация невролога, нейрохирурга». Невролог, видя заключение МРТ, отправляет пациента на консультацию к нейрохирургу, тот, посмотрев снимки, оценив наличие неврологической симптоматики, говорит пациенту, что ему нужна операция. Собрав все необходимые анализы, пациент поступает в больницу, его оперируют, после операции отмечает улучшение в виде исчезновения болей. Будучи очень довольным лечением радостно отправляется домой.
Через неделю после выписки боли вернулись. Обратившись к своему хирургу, он получает ответ: "Мы убрали Вам грыжу, боли лечите вместе со своим неврологом".
Пациент идёт уже в другую клинику, где ему говорят, что грыжу убрали, но развился рубцовый перидурит, спайки зажали корешок и необходимо снова оперировать. Ещё одна операция, ситуация повторяется.
Невролог выписывает все более сильные обезболивающие, у пациента формируется хронический болевой синдром.
Так что же пошло не так во всей этой истории?
1. Оценим картинку на МРТ
На МРТ мы чётко видимо парамедианную грыжу межпозвонкового диска между 5 поясничный и первым крестцовым позвонком (L5-S1).
Скажу вам сразу, снимки это последнее, на что должен опираться нейрохирург, потому что даже небольшая грыжа может вызывать ужаснейшую симптоматику в виде слабости в ногах, нарушения мочеиспускания и потери чувствительности, но бывает и наоборот, огромная грыжа диска, а симптоматики нет никакой. Снимки являются ничем иным, как ориентировкой, они помогают установить локализацию патологического процесса, оценить возможные объёмы оперативного лечения, или же наоборот исключить патологию и искать где-то в другом месте причину.
2. Что должен был сделать невролог?
Во-первых, само наличие грыжи межпозвонкового диска в сочетании с неврологической симптоматикой у человека не является показаниям к консультации нейрохирурга.
Второе исходит из первого, сначала пациента необходимо максимально, как это возможно, полечить консервативно. Есть специальные группы препаратов, которые применяются, условно говоря, для лечения грыжи межпозвонкового диска.
В-третьих, невролог, будучи поликлиническим врачом должен обследовать пациента на другие возможные причины его симптоматики (их выделяют как минимум 5). Лишь только тогда, когда пациент обследован и пролечен, но его симптоматика не проходит, есть смысл в консультации нейрохирурга
3. В чем ошибка нейрохирурга?
Здесь я бы хотел пожурить своих коллег. Показаний к операции на спине, скажем откровенно не было, и сказать вам, что сподвигло нейрохирурга их выставить, я не могу
4. Где собака зарыта?
Есть 2 момента, которые могли предупредить развитие этой ужасной истории:
1. У пациента отсутствовал положительный симптом Ласега (лягте на спину, ноги вытините вперёд, поочерёдно поднимайте прямым ноги вверх, если подъем ноги сопровождается болью на отметке 40 градусов или ниже, а при ее сгибании в коленном суставе боль уходит - симптом положительный). Данный симптом один из важнейших, говорящих, что есть конфликт на уровне нервного корешка. К слову, при хорошем консервативном лечении грыжи этот симптом может быть отрицательный
2. У пациента был положительный тест Патрика (лягте на спину, приведите правую пятку к левому колену и опускайте согнутую правую ногу вправо, если появилась боль или движение ограничено - симптом положительный). Данный симптом говорит о том, что имеется проблема на уровне тазобедренного сустава или крестцово-подвздошного сочленения.
Наличие этого симптома позволило предположить, что проблема кроется не в позвоночнике. Сделали компьютерную томографию тазобедренного сустава, где был выявлен артроз 2 степени, и электренейромиографию, которая показала, что нарушено проведение нервного импульса по седалищному нерву.
Теперь немного анатомии таза: грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие делит его на над- и подгрушевидное отверстие, последнее содержит седалищный нерв.
Постоянное раздражение с тазобедренного сустава передавалось на грушевидную, вызывая ее спазм. Спазм мышцы в свою очередь привёл к сдавлению нерва и нарушению притока крови к нему, нерв постепенно начал умирать, отсюда вся симптоматика.
Была выполнена операция по освобождению седалищного нерва от сдавления — невролиз. На следующий день пациент отмечал практически полное исчезновение болевого синдрома, через 2 месяца вернулась сила в стопе.
К чему же вся эта эпопея в рамках одного пациента? Каждый человек уникален и подход к каждому должен быть индивидуальный. Если у вас болит спина, а на МРТ вам написали грыжа, это ещё ни о чем не говорит. Сделай МРТ всему населению планеты старше 25 лет, процентам 80 напишут, что у них есть грыжа межпозвонкового диска, половину из них захочется прооперировать, опираясь только на картинку, но лишь процентам 5 действительно эта операция будет необходима.
Помните, причин для болей в спине много, грыжа диска это лишь одна из них, убирая одну, мы не исключаем другие, поэтому подход в лечении должен быть комплексным.
Спасибо всем, кто дочитал до конца.
Всем здоровья!