Если кто-то помнит предыдущий текст про печенку и лекарства, то он должен знать теперь, что угробить нашу печень лекарствами непросто. Впрочем, иногда этот непосильный труд может увенчаться успехом. Хотя, как мы говорили в прошлый раз, риск, что лекарства приведут печень в негодность крайне мал, но примерно 10% от всех случаев острого гепатита в мире (и гораздо больше в развитых странах) вызвано лекарствами. И, несмотря на то, что, чаще всего, медикаменты вызывают обратимое поражение печени, все же, давайте назовем поименно главных злодеев и их приспешников.

1. Есть несколько способов, которыми лекарства могут таки нанести ущерб печени. Хотя, подчеркну, это не слишком частая штука. И мы введем известный, наверное, большинству из вас термин - гепатотоксичность. То есть, ядовитость для печени. В абсолютном большинстве случаев гепатотоксичность, причиненная лекарствами, зависит от дозы и времени воздействия, выявляется довольно простыми лабораторными пробами и легко обратима. Итак.

2. Частота, с которой те или иные лекарства могут вызвать гепатотоксичность зависит от массы факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний, состояния здоровья, генетики, расы, возраста и т.п. Не надо быть очень умным, чтобы предположить, что людям с так называемой жировой печенью или с хроническим гепатитом надо беречься больше, чем здоровым.

3. Чаще всех ответственен за лекарственное поражение печени парацетамол. Он же ацетаминофен. А теперь внимание. Хотя парацетамол без суда и следствия виновен в львиной доле лекарственных поражений печени, в рекомендованных дозах он безопасен. Абсолютно. Ладно, что такое “рекомендованная” доза? Про детей не буду говорить. Там все зависит от веса. Как правило, это 15 мг на кило. И обычно на упаковках, предназначенных для детей, все достаточно четко расписано. Среднеразмерный человек (и большеразмерный тоже) должен принимать не больше 4 грамм в сутки. То есть, если я вешу 160 килограмм, это не значит, что мне можно принять 6 грамм. Те же четыре. Или даже немного меньше, поскольку избыток веса часто сопровождается нарушением функции печени. Теперь внимание, фокус. Есть меньше сказок в 1001 ночи, чем таблеток, в которые так или иначе входит парацетамол (он же ацетаминофен). Поэтому, когда вы решаете покушать таблетки для понижения температуры, обезболивающие, от насморка, кашля и прочих респираторных бяк - обратите внимание на ингредиенты. Во многих из них парацетамол присутствует. Дальше, если у вас есть проблемы с посчитать в уме, берите калькулятор и сложите дозу парацетамола в вашей таблетке (чаще всего это 500 или 325 миллиграмм, но есть варианты) с дозой в другой таблетке и старайтесь не перескочить за 4000 миллиграмм в сумме за 24 прошедших часа. Если перескочите немного одноразово, это тоже не трагедия. Но разово. Теперь, когда надо бояться парацетамола:

- Когда вы принимаете его долго (недели, месяцы подряд) в той же дозе - 4000 миллиграмм в сутки. Если вы, случайно не в курсе, то 4000 мг это 4 грамма.

- Когда вы случайно или (упаси Б-же) намеренно приняли большую дозу. Очень большую. От передозировки парацетамола можно умереть. Скажу вам, как доктор, который занимается не на досуге интенсивной терапией, реаниматологией и прочими подобными вещами, это не самая удачная, легкая и безболезненная смерть. Отнюдь. Крайне не рекомендую.

- Обычно, если меня спрашивают, можно ли употреблять какое-то лекарство с алкоголем, я довольно либерален. Алкоголь в умеренных дозах не должен делать проблем с большинством препаратов. Конкретно с парацетамолом я бы задумался. Оба они (парацетамол и спиртное) бьют по печенке и сочетать их не слишком разумно. Это, если говорить мягко. По крайней мере, если вы принимаете парацетамол в серьезных дозах. Не один раз одну таблетку.

- В любом случае, если у вас есть вопросы, сомнения, тень сомнений, лучше проконсультироваться с доктором.

4. Эй, стойте-ка. Вы и вправду решите, будто я поощряю употребление алкоголя и лекарств вместе. Вовсе нет. Фраза “Алкоголь в умеренных доза не должен делать проблем с большинством препаратов” вовсе не означает, что всем можно бухать и заглатывать таблетки пригоршнями. Каждый раз прежде, чем вы будете сочетать одно с другим, спросите у доктора, можно ли. Каждый такой случай надо рассматривать индивидуально.

5. И еще. Если вдруг вы, или кто-то из близких к вам людей, передозировали парацетамол, есть противоядие. Есть способ измерить концентрацию препарата в крови. Есть, что делать, короче. Если не тянуть. Поэтому, если (сколько “если”) такое случится, бегом в больницу. Как можно быстрее. В большинстве случаев можно выйти практически сухим из воды. Потому что иначе можно выйти конченым инвалидом или очень мертвым. В отличие от очень многих лекарств, чей эффект обратим, парацетамол действительно может обратить вашу печень в руины, если его передозировать.

6. Диклофкенак и другие нестероидные противовоспалительные препараты - следующие по списку. Говоря об этой группе, мы сразу вспоминаем, что они умеют язву желудка вызвать, и почечную недостаточность. Но, вдобавок к остальным “грехам”, Диклофенак является одной из основных лекарственных (после парацетамола) причин поражения печени. Это плохо. Но хорошо, что, как правило, эффект этих препаратов на печень остается исключительно на уровне лабораторных тестов и редко проявляется чем-то более серьезным.

7. Статины - это то, чем доктора пытаются снизить повышенный уровень холестерола в крови. Прямого и очевидного эффекта, как, например, у слабительного, у статинов нет. Поэтому “сетевые специалисты” в очень часто пытаются оспаривать необходимость их применения. А еще периодически выскакивают ничем особо не подтвержденные высказывания от разных докторов про то, как полезен для здоровья высокий холестерол и как никому не нужны статины. Эти штуки я обсуждать не буду потому, что не все глупости надо обсуждать. Статины чаще всего вызывают мышечные боли и это является, видимо, наиболее частой причиной прекращения лечения. Очень незначительное повышение некоторых лабораторных проб функции печени при их использовании встречается. Но нет рекомендаций даже проверять эти функции всем подряд. По крайней мере, FDA этого пока не требует. Хотя большинство докторов проверяет все равно.

8. Антибиотики. Многие из них, такие, как Аугментин иногда вызывают обратимое повышение печеночных энзимов. Чаще это происходит на фоне серьезых системных инфекций, чем при легком бронхите. Список антибиотиков, которые можно в этом “обвинить” достаточно велик. Но мы не будем никого тут пугать потому, что “обратимое повышение печеночных энзимов” это (1) обратимая, то есть, не оставляющая вреда штука, которая (2) является больше лабораторным феноменом, показывающим, что печень слегка пренапряглась, чем признаком серьезного ущерба. Впрочем, есть и более серьезные “игроки” на поле гепатотоксичности. Например, изониазид. Это такой особенный очень редко используемый антибиотик. Редко потому, что лечат им сегодня почти исключительно туберкулез. А туберкулез в развитых странах встречается нечасто. В Штатах в среднем в год около 10.000 человек получают лечение по поводу чахотки. И, в общем, опасность от изониазида примерно такая же по механизму, как от кухонного ножа. Если следить внимательно, вы не порежетесь. Проблема не в том, что он теоретически опасен, и что он однозначно может вызвать проблемы с печенью, если доктор не делает нужные анализы. А доктора об этом, поверьте, так же осведомлены, как вы об опасности острого ножа. Проблема в том, что многие из пациентов с туберкулезом ведут не самый тот образ жизни, при котором вы с удовольствием выдадите за них замуж дочку. Поэтому и болеют. Там и алкоголь, и что похуже, и неправильное питание, и истощение. И на анализы они ходят не так, чтобы регулярно. Так. Только не обобщать. Не все пациенты с туберкулезом асоциальны. Но среди пациентов с туберкулезом людей с низкой социальной ответственностью много.

9. Дальше список можно продолжить почти до бесконечности. Стероиды. Аллопуринол (здравствуй, подагра). Противосудорожные. На первом месте - фенитоин, но ему в затылок дышат и другие (ламотригин, карбамазепин, вальпроевая кислота). Все. Устал. Больше не буду. Я же сказал - почти до бесконечности. Все равно чаще всего эти препараты вызывают нечто обратимое (см выше) и выявляемое только в лабораторных тестах. И доктора, как правило, знают, когда и что искать, чтобы не было совсем неприятных последствий. 1

10. Вы знаете, доктор, моя тетя принимала одно лекарство и умерла от острого гепатита. Знаю. Такое редко, но бывает. Не буду врать. Иногда людям “везет”. У меня есть один везучий знакомый, его жена подхватила гепатит А. Это такая относительно безобидная вирусная желтуха, которая в абсолютном большинстве случаев протекает, без больших проблем и уходит без последствий. Дама получила острую печеночную недостаточность, улетела на ИВЛ в Европу в самолете в сопровождении бригады медиков. И выжила только благодаря пересадке донорской печени. Было это очень много лет назад. Тем не менее, опасаться, что лекарства нанесут печени непоправимый вред и поэтому не принимать их - глупо. Их ведь дают, чтобы предотвратить какие-то другие очень неполезные для здоровья вещи. У которых может быть черный пояс по ущербу для здоровья. Все в руках вероятности, и вероятность того, что печень “посыпется” от лекарств, не так уж велика. И, все же, если вдруг. Когда бежать к доктору? Или, чего ждать и бояться?

Чего ждать и бояться. Или, каковы признаки поражения печени? Марш к врачу, если у вас внезапно появляется что-либо из следующего или несколько симптомов вместе: желтуха, темная моча, зуд (да, да, внезапно вам все чешется), слабость, боли и неприятные ощущения в животе особенно в правой верхней части, тошнота, рвота, снижение веса, кровоточивость.

Чего еще бояться? Ну, если у вас хватит терпения дождаться следующего, последнего поста про печенку и лекарства, то, полагаю, я смогу вас сильно удивить.

© Юрий Супоницкий

#Анестезиоблог

Вместо постскриптума. Вы можете найти первый текст про печень здесь же, в моем блоге парой недель раньше. Удачи и будьте здоровы.